在医保直接结算政策推进下，医院和械企极限拉扯的“回款”问题正被逐步解决。
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10月起，全省实施中选耗材医保直接结算
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多方推进，直接结算品类扩围
来源 | 赛柏蓝器械撰文 | 屿川
8月4日，湖南省医疗保障局、湖南省财政厅、湖南省卫生健康委员会发布《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》（以下简称《通知》）。
《通知》明确，自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。
全省各级医保定点公立医疗机构通过全国统一的医保信息平台“药品和医用耗材招采管理系统”采购的国家、省际联盟、省级集中带量采购药品和医用耗材中选产品货款，均应纳入医保基金直接结算范围。
不属于集中带量采购的医药货款仍由医疗机构按规定与医药企业自行结算(已全面开展医保基金直接结算医药货款试点的地区除外)。
结算原则有三个：
属地管理，分级结算。医药货款实行属地管理分级结算。药品和医用耗材生产企业或配送企业(以下简称“医药企业”)向开展业务的医疗机构所在地医保经办机构提供银行结算账户，用于接收医药结算货款。省级医保经办机构负责长沙城区部省属医疗机构的医药货款医保基金直接结算工作，各市州、县市区医保经办机构负责属地医疗机构的医药货款医保基金直接结算工作。
统一流程，阳光结算。各医疗机构在医保招采系统采购的集采医药货款，按月由医保经办机构通过医保招采系统“医药货款结算管理”直接与医药企业进行结算，从基本医疗保险基金支出户拨付。
协议管理，厘清责任。各级医保经办机构应与医疗机构书面签订《医药货款委托结算协议》并上传至医保招采系统。
结算流程：
(一)数据上传。医药企业根据与医疗机构实际采购配送的订单信息，按要求及时填报有关信息，上传交易票据，票据相关信息(包括生产厂家、产品名称、产品注册证号、配送企业、规格型号、生产批号、发票号、数量、单价等)应与系统数据相一致，作为各医疗机构审核、结算工作依据。
(二)票据审核。医疗机构根据实际采购明细清单，认真核对产品入库数量、采购价格和应付货款。应自验收入库起5个工作日内在招采系统上进行入库确认或补录工作，在7个工作日内完成采购数据及相关票据审核确认工作，对有异议的票据及时退回并将情况反馈给医药企业。
(三)对账复核。医保经办机构每月8日前(遇节假日顺延，下同)根据医疗机构审核结果，通过医保招采系统生成上月结算对账报表。医疗机构于每月15日前在医保招采系统上对结算对账报表进行复核，复核确认的结算数据为同意支付的结算数据，未及时确认的，系统默认同意支付；复核有异议的结算数据，医疗机构填写异议原因后退回医药企业，医药企业处理后于次月8日前按下一个结算周期发起申请。
医药企业于每月20日之前在医保招采系统上核对确认医疗机构复核数据，逾期未确认的，系统默认确认；医药企业对医疗机构复核结果有异议的，可提出申诉，符合要求的相关医疗机构结算数据将纳入下一个结算周期。每月20日起，经办机构通过医保招采系统将经医疗机构确认同意支付、医药企业复核确认的医药货款数据生成结算支付单(含明细)，并将支付数据推送到当地医保财务结算、核心经办业务系统。
(四)货款拨付。医保经办机构根据医保招采系统生成的医药货款结算支付单，每月底前通过医保基金支出户及时向医药企业支付医药货款，并从对应医疗机构下月的医保结算费用中抵扣。遇节假日或不可抗因素需调整结算时间时另行通知。
《通知》要求，要严格落实岗位责任制，各医疗机构要完善医药采购货款管理相关制度，分别设置计划采购、验收入库、票据核对等岗位，做到流程明确，责任到人。各级医保经办机构应按照结算要求，完善业务操作流程，认真做好医药货款结算工作。医药货款拨付实行业务部门经办人员初审、业务部门负责人复审、财务部门复核、经办机构负责人审批拨付的四级审批制度。
除带量采购回款实行直接结算外，挂网耗材回款效率也在加速提升。
日前，湖南省医保局、湖南省卫健委、湖南省公共资源交易中心发布《关于深入推进医用耗材阳光挂网集中采购的实施意见（征求意见稿）》
《征求意见稿》提出，有序推进医用耗材集中采购货款医保基金直接结算，提升货款结算效率。
其中医用耗材集中采购实施的产品范围为：经药品监督管理部门批准并获得《医疗器械注册证》或《医疗器械备案凭证》，具有医保代码的医用耗材以及按照医疗器械管理的体外诊断试剂产品。
企业范围为为参加我省医用耗材阳光采购的医用耗材生产企业和经营企业，进口产品全国总代理和医疗器械注册人/备案人视为医用耗材生产企业。
医保基金直接结算已经逐渐不局限于带量采购政策当中，开始向挂网采购方向扩围。
去年8月，宁夏医保局发布《关于公开征求<宁夏回族自治区医疗机构药品医用耗材联盟议价采购工作实施方案（试行）>意见的公告》。
其中指出，根据医保基金与企业直接结算试点评估情况，探索适时将联盟采购医保目录内的药品医用耗材纳入直接结算范围。对于医保目录外的药品医用耗材，医疗机构承担议价中选产品采购结算主体责任，按采购合同与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。
2021年8月，山东省发布《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》，计划于2025年在全省全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。这也是首个明确全面推进直接结算的省份。
2022年5月，南京市医保局也发文称，要强化医用耗材（药品）“招标、采购、配送、结算、使用、支付”全流程精准、实时、闭环监控管理，至2025年实现医保基金直接结算率达50%。
观察来看，至2025年，耗材企业回款问题将在多地得到明显改善。
除地方上，国家层面也在积极改善公立医院拖欠企业货款问题。
7月，中共中央、国务院发布《关于促进民营经济发展壮大的意见》，提出完善政府诚信履约机制，建立健全政务失信记录和惩戒制度，将机关、事业单位的违约毁约、拖欠账款、拒不履行司法裁判等失信信息纳入全国信用信息共享平台。
今年5月，国务院官网发布《国家发展改革委等部门关于做好2023年降成本重点工作的通知》，强调要加大拖欠中小企业账款清理力度。
推动健全防范和化解拖欠中小企业账款长效机制，加强拖欠投诉受理、处理，提升全流程工作效率，对拖欠金额大、拖欠时间久、多次投诉的问题线索重点督促，保护中小企业合法权益。
关于回款效率问题，有业内人士指出，目前带量采购的回款已经问题不大，但集采之外的回款周期仍然较长。
随着医保统一信息平台的建立、完善以及各地网上采购的不断覆盖，耗材采购的挂网、交易、采购、配送、结算等环节逐步实现全流程监管闭环，更多耗材品类的回款问题正在被加速解决。